公式サイトでご紹介させていただいた体験談をお送りいただいた方に、
感謝の気持ちを込めてお買い物クーポンプレゼント中！
※クーポンは公式サイト内でのみご使用いただけます。
※楽天市場店・Amazon店・Yahoo！店・プラザさまでご購入いただいたお客様にはプレゼントをご用意しております！

皆さまのご応募、楽しみにお待ちしております。
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例）山田太郎
フリガナ
例）ヤマダタロウ
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例）○○県○○市○○区○○町1-1-1
建物・マンション名・会社名
例）○○ビル6F ○○株式会社
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例）00000000000 ※半角数字　ハイフンなし
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１、商品をどこで購入されましたか？
公式オンラインショップ　　 楽天市場店　　 Amazon店　　 Yahoo店　　 お電話
2、ご利用目的は何ですか？（複数回答可）
ダイエット　　　 体型維持　　　 栄養補給　　　 美容　　　 健康維持
その他　
3、何回目のご利用ですか？
初めて 　 ２回目以上 回目　　 長年ご愛用 年
4、ご愛用中の商品をお知らせください。
ボノラート　　　 ビューティキャップ　　　 グラノザイム　　 シェイクボール
5、今後も続けて利用したいと思われますか？
はい　　　 わからない　　 いいえ
6、商品にご興味をお持ちいただいたきっかけは何ですか？*
　
7、ご感想をお聞かせください（なるべく具体的にお願いいたします）*
　
 体験談の活用　 はい　　　　 いいえ
 ボノラートの方は以下の項目もお知らせください
１、実行内容（目的にあわせて飲む量を変えられている場合はパターンごとにご回答ください）
  　ボノラート　１日　 杯　×　 日間　 ダイエット　 体型維持　 栄養補給
  　ボノラート　１日　 杯　×　 日間　 ダイエット　 体型維持　 栄養補給
2、基本データ 
身長　　　 ｃｍ
体重　　　 ｋｇ　→　 ｋｇ
ウエスト　 ｃｍ　→　 ｃｍ 下腹　　　 ｃｍ　→　 ｃｍ
ヒップ　　 ｃｍ　→　 ｃｍ 太もも　　 ｃｍ　→　 ｃｍ
３、お気に入りの味付け（複数回答可） 
水　　 コーヒー　　 紅茶　　 りんごジュース　　 野菜ジュース　　 コーンスープ
その他 
４、ボノラート実行中のお食事 
　

ご協力ありがとうございます！ご回答内容は、個人情報を除いてHP・資料等でご紹介させていただきます。